โควิดกับงานระบาดวิทยาในประเทศไทย

Home / E-MAGAZINE / โควิดกับงานระบาดวิทยาในประเทศไทย
โควิดกับงานระบาดวิทยาในประเทศไทย

ประเทศไทยเผชิญหน้ากับโคโรน่าไวรัสสายพันธุ์ประหลาดที่มีชื่อ โควิด – 19 นี้มาเกินกว่า 1 ปีแล้ว หากนับจำนวนครั้งของการระบาดก็จัดได้ว่ามี 2 ระลอกใหญ่  ระลอกที่ 3 กำลังเกิดขึ้น แม้ประชากรส่วนหนึ่งเริ่มได้รับวัคซีนแล้ว แต่จากสถานการณ์ทั้งภายในและภายนอกประเทศทำให้คาดการณ์ได้ไม่ยากว่าโควิด – 19 จะอยู่กับเราไปอีกนาน แถมการแพร่ระบาดของสายพันธุ์อังกฤษในระลอกที่ 3 ยังเป็นสัญญาณเตือนว่าวัคซีนที่มีอยู่ในปัจจุบันอาจไม่สามารถรับมือกับมันได้ นี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่ไทยต้องรับมือกับโรคอุบัติใหม่ ก่อนหน้านี้เราต้องเจอกับไข้หวัดนก ซาร์ และเมอร์ส แต่ครั้งนี้หากมองในทางการควบคุมโรคแล้วถือว่าน่ากลัวกว่าที่ผ่านมามากนัก งานเขียนชิ้นนี้ชวนทุกคนมองโรคแห่งยุคสมัยในมิติของงานระบาดวิทยา

 

โจทย์ใหม่ บนองค์ความรู้เดิม

แม้จะยังไม่ชัดเจนว่าเชื้อโควิด – 19 ออกเดินทางมาจากไหนแน่ก่อนจะแพร่ระบาดไปทั่วโลก สิ่งหนึ่งที่ชัดเจนคือ การมาถึงของมันสั่นคลอนงานด้านการควบคุมโรคทั้งหมดที่เคยมีมา เป็นครั้งแรกที่องค์การอนามัยโลกต้องประกาศให้ประชากรทั่วโลกไม่ว่าจะป่วยหรือไม่ป่วยต้องสวมใส่หน้ากากอนามัย สวนทางกับวิถีเดิมที่สนับสนุนเฉพาะคนป่วยเท่านั้นให้สวมหน้ากากอนามัยเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อสู่ผู้อื่น จนเกิดกระแสต่อต้านในหลายประเทศ

นพ.เฉวตสรร นามวาท ผู้อำนวยการกองควบคุมโรคและภัยสุขภาพในภาวะฉุกเฉิน กรมควบคุมโรค กล่าวสั้นๆ ถึงมุมมองของนักระบาดวิทยาต่อโควิด -19  ขนานนามโรคนี้ว่า “โรคหักปากกาเซียน”

 

มันมีความไม่ตรงไปตรงมาของมัน โรคอื่นๆ เมื่อมีอาการแปลว่าเชื้อมันมากจนร่างกายสู้ไม่ไหว เกิดอาการ มันถึงจะเริ่มแพร่เชื้อ แต่โรคนี้ก่อนเริ่มมีอาการ 24-48 ชม. มันแพร่เชื้อแล้ว กลายเป็นการเอาจุดเริ่มป่วยมาชี้ก็ช้าไป

ไม่เพียงต้องการวิถีใหม่ของมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดอย่างการใช้หน้ากากอนามัยและการรักษาระยะห่างทางสังคม (social distancing) หากยังต้องการองค์ความรู้ใหม่ในการรักษา และควบคุมการระบาด

 

โดยหลักการแล้วมาตรการในการควบคุมการระบาดแทบจะไม่ต่างกันมาก เพียงแต่ว่าส่วนที่ยังขาดอยู่คือ เราไม่มีความรู้ครบถ้วนสำหรับโควิด – 19 ได้ทันในบางประเด็น เช่น โครงสร้างการระบาดที่บางส่วนเราไม่เข้าใจ ตัวเครื่องมือบางอย่างเช่น ยา ที่เคยใช้ได้ดีต่อกลุ่มไวรัสโคโรน่า ก็ให้ผลไม่ดีมากนักกับโควิด  ตัวมันเองระบาดได้ง่ายและเร็วกว่า เราจึงใช้องค์ความรู้ เดิมในการจัดการควบคุมโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ มาจัดการพื้นฐานก่อน ส่วนการจัดการเฉพาะเจาะจงก็ต้องการองค์ความรู้จากการวิจัยมากขึ้น

คือความเห็นของ นพ.ผไท สิงห์คำ ผู้อำนวยการกองนวัตกรรมและวิจัย กรมควบคุมโรค เมื่อถูกถามถึงความท้าทายของโควิด -19 เมื่อเทียบกับโรคที่เดินทางมาถึงก่อนหน้านี้อย่างซาร์ส เมอร์ส และไข้หวัดนก

แพทย์ระบาดวิทยาภาคสนามท่านนี้มองว่าแม้โควิด -19 จะมีหลายเรื่องที่ทางการแพทย์ยังหาทางรับมือไม่ได้ แต่ประเทศไทยก็สามารถรับมือกับมันได้ค่อนข้างดี “เราใช้องค์ความรู้เดิมที่ใกล้เคียงมาจัดการเกินครึ่ง ถือว่าเราทำได้ค่อนข้างดีเมื่อเทียบกับหลายประเทศในโลก เพราะเรามีองค์ความรู้เดิมในการจัดการโรคระบาด โดยเฉพาะกลุ่มโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ เช่น ซาร์ส เมอร์ส ไข้หวัดใหญ่ ไข้หวัดนก ที่เราทำงานประสานกับนานาชาติมาก่อนหน้านี้”

ในฐานะผู้อำนวยการกองที่รับหน้าที่ผลิต “ผลิตภัณฑ์ทางวิชาการ” เพื่อรับมือกับโรคระบาดให้กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข นพ.ผไท มองว่า โควิด – 19 สร้างโจทย์ใหญ่มาก 2 ประการให้กับกองของตนเอง หนึ่งคือผลกระทบด้านต่างๆ ที่เกี่ยวกับโรคโดยตรง เช่น การป่วย การตาย กระบวนการยับยั้งการระบาด การป้องกันการระบาดด้วยมาตรการต่างๆ ผลกระทบที่เป็นความสูญเสียโดยตรงที่เกิดขึ้น ซึ่ง “ไม่แน่ใจว่าอันไหนที่เราทำมาแล้วถูก จึงต้องเร่งดำเนินการวิจัยที่เหมาะสมและประมวลหาผลกระทบที่เกิดขึ้น” สองคือ การต้องวิจัยประเมินหาผลกระทบทางอ้อม เช่น ชีวิต ความเป็นอยู่และวัฒนธรรมทางสังคมส่งผลอย่างไรต่อการระบาด และการระบาดส่งผลอย่างไรต่อการเปลี่ยนแปลงของประชาชน

 

สมุทรสาครโมเดล กับระบาดวิทยานอกตำรา

การแพร่ระบาดที่สมุทรสาครต่างจากการระบาดระลอกแรกตรงที่เป็นการระบาดที่เป็นกลุ่มก้อน แพร่กระจายเป็นวงปิดอยู่ภายในตลาดกลางกุ้งและโรงงาน แต่การมีรายงานผู้ติดเชื้อใหม่วันละมากกว่า 500 ราย ทำให้สมุทรสาครเป็น cluster โรคระบาดที่ใหญ่ที่สุดที่เคยมีมาในประเทศไทย ต้องระดมบุคลากรด้านสุขภาพโดยเฉพาะด้านระบาดวิทยาจากทั่วประเทศให้หมุนเวียนกันมาประจำการมากที่สุดในประวัติศาสตร์ด้านการสาธารณสุขของประเทศ

ความท้าทายของ cluster สมุทรสาคร ซึ่งต้นกำเนิดการระบาดมาจากแรงงานต่างชาติไม่ได้อยู่ที่ตัวโรคที่ถูกตรวจพบว่าเป็นสายพันธุ์ไม่รุนแรง หากอยู่ที่การบริหารจัดการให้เศรษฐกิจและสังคมของพื้นที่นี้ดำรงอยู่ต่อไปได้ ไม่หยุดชะงัก นพ.นเรศฤทธิ์ ขัดธะสีมา นพ.สสจ. สมุทรสาคร ร่วมกับคณะกรรมการควบคุมโรคระดับจังหวัดซึ่งมีผู้ว่าราชการจังหวัดเป็นประธานตัดสินใจใช้มาตรการที่เรียกว่า factory quarantine และ factory isolation เข้ามาควบคุมการแพร่กระจายของโรค  แนวคิดหลักคือใช้พื้นที่โรงงานเป็นที่กักกันโรคโดยให้ดำเนินการผลิตต่อไปได้ภายใต้การควบคุม

“โจทย์ที่ท้าทายของ factory quarantine คือการที่โรงงานต้องดำเนินกิจการต่อไปได้ ไม่ต้อง shut down ระบบ เพราะฉะนั้น เมื่อแยกคนที่เป็นบวกไปไว้ในพื้นที่หนึ่งแล้ว เราก็มาจัดการกับกลุ่ม high risk และ low risk ของโรงงานยังไง เราใช้วิธีที่เรียกว่า high risk quarantine โดยแยกเป็นแผนกๆ ของโรงงานไป แนวคิดคือให้กลุ่ม high risk อยู่ด้วยกัน ทำงานด้วยกัน แต่ต้องเป็นแบบรักษาระยะห่าง และใส่หน้ากาก หลักการคือถ้าจะติดให้ high risk ติดกันเอง ไม่ให้มาติดกับคนกลุ่มอื่น” นพ.นเรศฤทธิ์ กล่าว (อ่านเพิ่มใน Cluster สมุทรสาคร ในุมมมองแพทยืระบาดวิทยา)

ตามคำบอกเล่าของ นพ. นเรศฤทธิ์ การทำ factory quarantine ลักษณะนี้ ไม่ได้มีการเขียนเป็นตำรา มีเพียงการศึกษาของ USCDC หน่วยงานด้านการควบคุมของสหรัฐอเมริกา ที่พบว่าหากให้ high risk group อยู่ด้วยกัน 3-5 คน โอกาสแพร่เชื้อน้อยกว่า 1% และเป็นหลักการที่อเมริกาใช้ home quarantine

“นี่ไม่ได้ถือเป็นแนวทางที่เป็นทางการของกระทรวงสาธารณสุข เป็นเพียงแนวทางที่เราเอามาใช้กับบริบทสมุทรสาคร”

 

ตรวจ (หาเชื้อ) หรือไม่ตรวจ เราจะไปทางไหนดี

          ข้อถกเถียงเรื่องการควรให้มีการตรวจหาเชื้อในวงกว้างที่สุด เป็นข้อถกเถียงที่เกิดขึ้นตั้งแต่ช่วงแรกของการระบาดและ ยังคงเป็นที่ถกเถียงมาจนปัจจุบันนี้ สำหรับนักระบาดวิทยาแล้วข้อถกเถียงนี้ไม่มีคำตอบสำเร็จรูป เป็นศิลปะแห่งการควบคุมโรคที่ต้องค่อยๆ บริหารจัดการ

          “อันนี้เป็นเรื่องที่ยังไงก็ controversy การตรวจมีข้อดีในแง่ที่ทำให้เห็นสถานการณ์ที่เป็นจริง หากใครต้องปฏิบัตตัวหรือดำเนินการอะไรก็จะทำได้เหมาะสม แต่ของพวกนี้มันไม่ใช่ขาวแล้วขาวเลย 365 วัน ดำแล้วดำเลย 365 วัน มันเปลี่ยนวันนี้พรุ่งนี้ก็ได้ การตรวจวันนี้อีกสามวันขึ้นมา มีอาการแล้ว แต่ทรัพยากรเราไม่ได้มีให้คนตรวจได้ไม่รู้จบ” คือมุมมองกว้างๆ ของ นพ.เฉวตสรร ผอ. กองควบคุมโรคและภัยสุขภาพในภาวะฉุกเฉิน

สำหรับแพทย์ระบาดวิทยาที่ภาระหลักไม่ได้อยู่ที่การรักษาโรค หากอยู่ที่การสืบสวน สอบสวนโรค และควบคุมการแพ่กระจายของโรคให้อยู่ในการบริหารจัดการได้ จนลดการแพร่กระจายลงเป็นศูนย์ การตัดสินใจการสักอย่างเพื่อควบคุมโรคจำเป็นต้องมองบริบททางสังคมด้วย “เราต้องรักษาสมดุลให้เหมาะ ไม่อย่างนั้นเราจะทุ่มกำลังผิดจังหวะ เหนื่อยผิดจังหวะ ตะลุยตรวจปรู๊ด ปรู๊ด ปรู๊ด สบายใจไปแล้ว วันนี้เจอแค่ 5% ที่ป่วยเราต้องตูแลรักษา แล้วพรุ่งนี้เป็นยังไง เราสุ่มตรวจอีกได้ไหม มันไม่ได้

 

การเปิดเผยไทม์ไลน์ ศิลปะบนศาสตร์การควบคุมโรคระบาด 

  ไทม์ไลน์ที่เต็มไปด้วย “แห่งหนึ่ง” เช่นนี้มีประโยชน์ต่อการติดตามและควบคุมโรคเพียงใด

 

เสียงเรียกร้องให้เปิดเผยไทมไลน์ของผู้ติดเชื้อดังขึ้นทุกครั้งที่มีการค้นพบ cluster ใหม่ (ยกเว้น cluster ปิดอย่างสมุทรสาคร) เพื่อให้ประชาชนทั่วไปสามารถประเมินความเสี่ยงของตัวเองได้ แต่การเปิดเผยไทม์ไลน์เพื่อประโยชน์แห่งสาธารณะนี้  นัยหนึ่งถูกตีความว่าเป็นการละเมิดสิทธิส่วนบุคคลของเจ้าของไทม์ไลน์ที่เกรงว่าผลกระทบด้านลบอาจจะตามมา สามีอาจไม่อยากให้ภรรยารู้ว่าไปเที่ยวผับ บาร์มา เพราะนั่นหมายถึงปัญหาครอบครัวที่จะตามมา นักการเมืองอาจไม่อยากให้สังคมรู้ว่าไปเที่ยวสถานที่อโคจรโดยไม่เคารพมาตรการรักษาระยะห่าง เพราะนั่นอาจหมายถึงการถดถอยลงของความน่าเชื่อถือที่พึงได้รับจากสังคม ในไทม์ไลน์ของผู้ติดเชื้อเราจึงพบเห็นคำว่า “แห่งหนึ่ง” เต็มไปหมด หมายความว่าการเปิดเผยไทม์ไลน์นั้น ไม่มีผลดีต่อการควบคุมการระบาดของสังคมในวงกว้าง  ประเด็นนี้ นพ. เฉวตรสรร มีความเห็นว่า

 

หากไม่ใช่โรคอันตราย การเคารพสิทธิที่ต้องไม่เปิดเผยฐานะของคนป่วย ในสังคมเราไม่ต้องรู้ว่าคนนี้ติด HIV แต่เราใช้ชีวิตร่วมกันได้ เพราะวิธีการติดต่อมันไม่ใช่แค่การไปเจอแล้วติด แค่โควิดมาทางอากาศ มาทางไอ จาม ละออง อะไรแบบนี้ ก็เลยเป็นประเด็นว่า จริงๆ หากบอกว่าเราจะทำคล้าย HIV ไม่ต้องรู้ก็ได้ เพราะการรู้บางทีมันก็ไม่ได้ช่วยทั้งหมดเพราะการรู้บางทีมันก็ไม่ได้ช่วยทั้งหมด  เพราะหากเขาไม่มีตรวจเราก็ไม่สามารถรู้อยู่ดีว่าเขาแพร่เชื้อได้ เขาเพิ่งเริ่มมีอาการเช้านี้ แต่จริงเขาอาจจะรับเชื้อมาก่อนแล้ว  เพราะฉะนั้นเราก็ต้องดูแลตัวเอง ต้องป้องกันตัวเองให้ดีที่สุด เชื่อมั่นในเรื่องมาตรการที่ทำกับตัวเอง ใส่หน้ากาก รักษาระยะห่าง ล่างมือบ่อยๆ แบบนี้ก็ไม่ต้องไปบังคับใคร ให้เปิดเผยสถานะมากนัก

 

เช่นเดียวกับ นพ.ผไท แพทย์ระบาดวิทยาแห่งกองนวัตกรรมและวิจัย กรมควบคุมโรค ที่มองว่าการเปิดเผยไทม์ไลน์เป็นเรื่องละเอียดอ่อนมาก “พอมีคนติดเชื้อ แน่นอนว่ามันต้องมีคนที่อยากรู้ไทม์ไลน์ แต่ผมมองว่าสิ่งที่เรากำลังทำอยู่ในกระบวนการสืบค้นข้อมูลสอบสวนโรค กระบวนการเปิดเผยไทม์ไลน์ถูกทำด้วยวัตถุประสงค์ที่ต้องการสื่อสารกับผู้ที่อยู่ในสถานที่นั้นๆ ให้เข้าสู่ระบบการตรวจคัดกรองรักษา และสื่อสารให้ประชาชนได้รับรู้ความเสี่ยงของตนเอง แต่วัตถุประสงค์นี้ไม่เป็นเหตุผลที่ทำไทม์ไลน์ต้องถูกเปิดเผยต่อสาธารณะ ถ้ามองในมุมผลกระทบที่เกิดขึ้นกับเจ้าของไทม์ไลน์ และเจ้าของสถานที่  การเปิดเผยไทม์ไลน์จึงมีน้ำหนักไม่ดีพอที่จะกระทำ ถ้าจะทำจริงๆ ควรกลับไปมองวัตถุประสงค์คือเราต้องการสื่อสารกับผู้ที่มีความเสี่ยงร่วม มีวิธีอื่นอีกบ้างไหมที่เราจะสื่อสารได้โดยไม่ต้องเปิดเผยไทม์ไลน์ต่อสาธารณะ”

 

ผลกระทบของโควิดต่องานระบาดวิทยา

นพ.เฉวตสรร: “ทำให้เราเห็นกลไกการตอบโต้กับโรคระบาดนอกกระทรวงสาธารณสุขได้เข้มแข็งชัดเจนขึ้น  แต่ก่อนตอนมี กม. ออกมาตั้งคณะกรรมการโรคติดต่อระดับจังหวัด คนจะนึกไม่ออกว่าคณะกรรมการชุดนี้จะมีงานมีหน้าที่อะไรสักเท่าไร จะเอารายงานโรคไปคุยกันทุกเดือนหรือเปล่า จะทำอะไรกันดี หรือว่าพอไปประชุม ก็ไม่ค่อยมีอะไรกันมาก แต่พอมีเคสนี้ขึ้นมาคนเห็นความสำคัญของผู้ว่าฯ นายอำเภอ เครือข่ายนอกกระทรวงที่ต้องไปประสานกัน……….รัฐบาลข้างบนก็มองเห็นความสำคัญของระบาดวิทยา ชาวบ้านก็มองเห็นว่าระบาดวิทยามันตอบโจทย์อะไรในชีวิตเขา การเจอผู้ป่วย การไล่หาประวัติ ย้อนอดีต การหาผู้สัมผัสมาตรวจ ก็หวังว่าจะกิดผลในด้านดี ทั้งในด้านของการปรับเพิ่มจำนวน หรือกรอบสัดส่วนคนที่ทำงานด้านนี้ให้มากขึ้น

นพ.ผไท: “เห็นความท้าทายของการทำงานเชิงสาธารณสุขในสังคมเมืองชัดขึ้น ประเด็นนี้จริงๆ เราเห็นกันมาระยะหนึ่งแล้วในช่วง 7-8 ปีที่ผ่านมา คือวิธีการทำงานเชิงสาธารณสุขของประเทศไทย เรามองบริบทชุมชนเหมือนกันมาโดยตลอด จนช่วง 7-8 ปีหลัง เราพบว่าการบริหารจัดการโรคในบริบทชุมชนเมือง เป็นบริบทที่ต่างจากชุมชนต่างจังหวัด ชุมชนชนบทมาก วิธีการเข้าหาประชาชน วิธีการจัดการโรค จัดการชุมชน ต้องใช้วิธีการต่างกัน แต่องค์ความรู้ด้านชุมชนเมืองยังไม่มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ในแง่ของการควบคุมป้องกันโรค”

นพ.นเรศฤทธิ์:  “มันทำให้เห็นโอกาสในการพัฒนางานระบาดวิทยาของบ้านเรา ความคิดเชิง public health ควรต้องทำให้เกิดขึ้นในกลุ่มผู้บริหารทุกระดับเพราะนักระบาดวิทยามีมิติคิดเชิงป้องกันได้ดี จะทำให้ workload ในส่วนของโรงพยาบาลหรืองานรักษาลดลง”

 

เรื่อง:  เพ็ญนภา หงษ์ทอง