โฉมหน้าอันหลากหลายของการดูแลผู้ป่วยระยะยาว

Home / บทความทั้งหมด / E-MAGAZINE / โฉมหน้าอันหลากหลายของการดูแลผู้ป่วยระยะยาว
โฉมหน้าอันหลากหลายของการดูแลผู้ป่วยระยะยาว

เรื่อง นงลักษณ์ พะไกยะ และเพ็ญนภา หงษ์ทอง

รูป สำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ

การดูแลระยะยาว  (Long Term Care: LTC) เป็นคำที่ใช้กันมากในระบบบริการสุขภาพในปัจจุบันทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก เป็นระบบการดูแลที่มีความสัมพันธ์กับการที่ประชากรโลกเข้าสู่ภาวะผู้สูงวัยมากขึ้น ทำให้ต้องการการดูแลด้านสุขภาพในรูปแบบที่แตกต่างไปเพราะปัญหาสุขภาพของผู้สูงวัยต้องการการดูแลที่ต่อเนื่องจากการเจ็บป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง  อย่างไรก็ตามการดูแลระยะยาวไม่ได้หมายความถึงการดูแลผู้สูงอายุเท่านั้น ยังรวมไปถึงผู้เจ็บป่วยเรื้อรัง ผู้พิการและผู้ด้อยโอกาส มีภาวะทุพพลภาพอันเนื่องมาจากการเจ็บป่วยหรือการได้รับบาดเจ็บ เช่น ผู้ป่วยโรคเลือดในสมอง ผู้ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ผู้ป่วยจิตเวช ที่ต้องได้รับการดูแลระยะยาวและมีความยากลำบากในการเข้ารับบริการสาธารณสุข แต่เนื่องจากผู้รับบริการส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุและมีการเจ็บป่วยเรื้อรัง การดูแลระยะยาวจึงกลายเป็นการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงเป็นส่วนใหญ่

ทั้งนี้ประเทศไทยก้าวสู่สถานะสังคมสูงวัยตั้งแต่ปี 2554 เมื่อประชากรมากกว่าร้อยละ  10 มีอายุมากกว่า 60 ปี และในปี 2559 สัดส่วนของประชากรสูงวัยเพิ่มเป็นร้อยละ 16.5   ในจำนวนนี้มีร้อยละ 2 เป็นผู้ป่วยติดเตียงคือไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองในด้านกิจวัตรประจำวันได้เลย และร้อยละ 19 มีภาวะติดบ้านช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง แต่ยังต้องพึ่งพิงคนอื่นอยู่ คาดว่าปี  2564 ประเทศไทยจะเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์ 

การดูแลระยะยาวได้ร้บการบรรจุเป็นส่วนหนึ่งของนโยบายรัฐบาลไทยในปี 2558 และได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) ในปี 2559 โดยผ่านกองทุนระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ซึ่งออกแบบให้เป็นการดำเนินการร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หลายพื้นที่ได้นำนโยบายไปปรับใช้และสามารถสร้างรูปแบบการจัดบริการสุขภาพ (Care model) ที่มีประสิทธิภาพสามารถตอบสนองต่อปัญหาของพื้นที่ ภายใต้บริบทที่มีความแตกต่างและข้อจำกัดของทรัพยากร โดยรูปแบบเหล่านั้นเน้นการจัดการของพื้นที่โดยให้ประชาชนมีส่วนร่วม และผสมผสานการให้บริการที่เป็นรูปแบบ institute-based และ การจัดการในชุมชน (Community-based) โดยใช้เครือข่ายการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ

ในปี 2561 สำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.)  ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) จัดทำโครงการการบริหารจัดการกำลังคนด้านสุขภาพสำหรับการดูแลระยะยาว เพื่อศึกษาองค์ประกอบต่างๆ ของความสำเร็จในการดำเนินรูปแบบให้บริการระยะยาว ภายใต้การบริหารจัดการกำลังคนในรูปแบบต่างๆ ที่หลากหลายตามบริบทพื้นที่ โดยใช้การเปรียบเทียบระหว่างพื้นที่ต่างๆ เพื่อหาปัจจัยแห่งความสำเร็จในการดำเนินการ นอกจากนี้ยังมุ่งที่จะให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างพื้นที่ดำเนินการ เพื่อนำไปสู่การขยายผลในวงกว้าง และเป็นการสนับสนุนการดำเนินงานของคณะกรรมการคุณภาพชีวิตในระดับอำเภอในการจัดบริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพแก่ประชาชนในพื้นที่อีกด้วย มีระยะเวลาในการดำเนินงาน 2 ปี การดำเนินการปีแรกเพิ่งเสร็จสิ้นลงไม่นาน ผีเสื้อขยับปีกจึงนำผลการศึกษาในระยะแรกมาถ่ายทอดในฉบับนี้

การศึกษาในปีแรกจัดทำขึ้นใน 11 พื้นที่ ประกอบด้วย อ.สันทราย จ.เชียงใหม่, อ.พรานกระต่าย จ.กำแพงเพชร, อ.ชัยบาดาล จ.ลพบุรี, อ.บ้านลาด จ.เพชรบุรี, อ.เมืองกาฬสินธุ์ จ.กาฬสินธุ์, อ.ศรีวิไล จ.บึงกาฬ, อ.จักราช จ.นครราชสีมา, อ.วารินชำราบ จ.อุบลราชธานี, อ.ฉวาง จ.นครศรีธรรมราช, เทศบาลนครศรีธรรมราช, จ.นครศรีธรรมราช, และ อ.บางกล่ำ จ.สงขลา พบว่าแต่ละพื้นที่มีการดำเนินการให้บริการระบบ LTC แตกต่างกันไปตามบริบททางสังคมและเศรษฐกิจที่แตกต่างกัน สามารถสรุปในภาพรวมได้ดังนี้

บทบาทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นกับการดูแลระยะยาว

หลายพื้นที่ที่ทำการศึกษามีความประสานร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและ อปท. ค่อนข้างดี เป็นเนื้อเดียวกัน ที่โดดเด่นที่สุดได้แก่พื้นที่ ต.สันนาเม็ง อ.สันทราย จ.เชียงใหม่. ทั้งนี้ รพสต.สันนาเม็งเป็น รพสต.ที่ถ่ายโอนไปอยู่กับเทศบาลตำบลสันนาเม็งแล้ว และเทศบาลสันนาเม็งมีการตั้งกองสาธารณสุขเพื่อรับผิดชอบดูแลงานด้านสาธารณสุขโดยตรง ทำให้สามารถขับเคลื่อนงาน LTC ได้อย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ยังมีปัจจัยหลักที่สำคัญคือความเข้มแข็งของบุคลากร ทั้งฝ่ายสาธารณสุขได้แก่ ผอ. รพสต. และฝ่ายการเมืองได้แก่นายกเทศบาลต่างให้ความสำคัญกับงาน LTC มีการลงเยี่ยมบ้านร่วมกันทุกวันอังคารทำให้ได้เรียนรู้ปัญหาร่วมกัน และสามารถพัฒนาการทำงานไปร่วมกันได้โดยไม่มีปัญหาเรื่องงบประมาณ

ขณะที่พื้นที่ อ. เมืองกาฬสินธุ์ เป็นตัวอย่างของพื้นที่มีความร่วมมือระหว่าง อปท. กับฝ่ายสาธารณสุข โดยที่ยังอยู่คนละสังกัด โดยเทศบาลตำบลนาจารย์ ซึ่งตั้งอยู่ในเขตอำเภอเมืองกาฬสินธุ์ ได้ตั้งศูนย์โฮมสุข ในปี 2556 ให้เป็นศูนย์บริการร่วมสวัสดิการสังคมในตำบล  โดยบูรณาการความร่วมมือภาคีหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนในพื้นที่อย่างเป็นองค์รวม เน้นการให้บริการผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ป่วยเรื้อรังติดบ้านติดเตียงเป็นหลัก โดยมีแผนกกายภาพบำบัด โรงพยาบาลกาฬสินธุ์เป็นภาคีด้านสุขภาพที่สำคัญ ด้วยความตระหนักว่างานด้านกายภาพบำบัดเป็นกิจกรรมที่สำคัญของการดูแลระยะยาว เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาแผลกดทับและเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะพิการ แผนกกายภาพบำบัดของ รพ.กาฬสินธุ์ ภายใต้การนำของ สุรศักดิ์  ติลการยทรัพย์ ได้จัดอบรมพัฒนาศักยภาพของ อสม. ให้มีทักษะและความรู้ด้านกายภาพเบื้องต้น และแต่งตั้งผู้ผ่านการอบรมให้เป็น “หมอโฮมสุข” คอยเป็นผู้ช่วยนักกายภาพบำบัดให้บริการผู้ป่วยในศูนย์โฮมสุข และลงพื้นที่เยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงในหมู่บ้านร่วมกับทีมนักกายภาพบำบัดสัปดาห์ละ 1 ครั้ง โดยใช้งบประมาณจากกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ ของ สปสช. เมื่อ สปสช. ตั้งกองทุน LTC ซี่งกำหนดให้มีการอบรม CG ทำให้ พื้นที่ อ. เมืองกาฬสินธุ์มีทั้ง CG ที่คอยดูแลด้านสังคมและบริการสุขภาพเบื้องต้นให้ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงและมีหมอโฮมสุข ดูแลและให้บริการด้านกายภาพบำบัดเบื้องต้น โดยมีแนวคิดหลักสำคัญในการดำเนินงานคือ “ไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง”

ศูนย์โฮมสุขจึงทำหน้าที่ให้บริการด้านการดูแลระยะยาวแก่ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการบริการด้านนี้ โดยเป็นพื้นที่ความร่วมมือระหว่างเทศบาลที่ให้สถานที่และงบประมาณในการบริหารจัดการ กับกระทรวงสาธารณสุขที่ให้บุคลากรและงบประมาณในการทำงาน (กองทุนฟื้นฟู สปสช.)

อีกพื้นที่หนึ่งที่พบว่ามีการร่วมมือกับ อปท. การให้บริการดูแลระยะยาวได้โดดเด่นคือ อำเภอชัยบาดาล จังหวัดลพบุรี ที่โรงพยาบาลชัยบาดาล และเทศบาลชุมชนตำบลลำนารายณ์ ร่วมมือกันจัดตั้งศูนย์แพทย์ชุมชนเทศบาลตำบลลำนารายณ์  โดยได้แนวคิดในการทำงานมาจากศูนย์โฮมสุข มีลักษณะในการดำเนินงานคล้ายกันคือ อปท. สร้างสถานที่ รพช.ให้การสนับสนุนกำลังคน แต่ที่ศูนย์แพทย์ลำนารายณ์ให้บริการสุขภาพทุกกลุ่มโรคไม่เฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงและต้องการการดูแลระยะยาว

เทศบาลตำบลโนนโหนน อ.วารินชำราบ จ อุบลราชธานีก็เป็นแห่งหนึ่งที่มีความร่วมมืออย่างใกล้ชิดระหว่างเทศบาล และ รพ.สต เกิดขึ้นก่อนนโยบาย LTC โดยที่เทศบาลจ้างนักบริบาลที่ผ่านการอบรมจากมหาวิทยาลัยอุบลราชธานี โดยจ้างเต็มเวลาในอัตราเงินเดือน 9,000 บาท เพื่อสนับสนุน รพสต. ในการดูแลผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง และยังดูแลในด้านสังคมและสิ่งแวดล้อมอีกด้วย

การใช้ทรัพยากรร่วมกันระหว่าง อปท. และ รพช. หรือ รพสต. ที่พบเห็นใน 4 กรณีนี้ มีแนวโน้มที่จะมีความยั่งยืน และเป็นการให้บริการที่ครอบคลุมหลายมิติทั้งด้านสุขภาพ กิจวัตรประจำวัน สังคม สิ่งแวดล้อม และการประกอบอาชีพ

เทศบาลตำบลพรานกระต่าย จ.กำแพงเพชร สนับสนุนรถไฟฟ้าให้ CG ใช้ในการลงพื้นที่ดูแลผู้ป่วยตามกองทุน LTC

บทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิ/ คลินิกหมอครอบครัว หรือเครือข่ายปฐมภูมิ (PCC – Primary care Cluster)) ต่อการจัดระบบ LTC

จะพบเห็นบทบาทของ PCC ต่องาน LTC ได้ชัดเจนในพื้นที่ที่มีความเข้มแข็งของ PCC อยู่แล้ว ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นพื้นที่ที่มีทีมหมอครอบครัวเพียงพอกับความต้องการ เช่น วารินชำราบ และจักราช และพื้นที่อื่นๆ ที่มีการเตรียมความพร้อมของเครือข่ายปฐมภูมิได้แก่ เตรียมกำลังคน แพทย์และสหวิชาชีพ ประจำเครือข่ายต่าง ๆ และจัดระบบสนับสนุนรองรับ    ซึ่งการจัดเตรียมความพร้อมดังกล่าวสามารถใช้ประโยชน์จาก PCC ของตนเองมาดำเนินงาน  LTC  ตั้งแต่ก่อนที่สปสช. จะตั้งกองทุน  LTC และสามารถเชื่อมโยงการทำงานนโยบายใหม่ๆ เข้ากับโครงสร้างเดิมที่มี นอกจากนั้นยังสามารถเชื่อมโยงไปสู่โครงสร้างใหม่ที่เพิ่งเกิดขึ้นคือคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) ทำให้สามารถขับเคลื่อนงานในระดับอำเภอได้

โรงพยาบาลวารินชำราบเริ่มทำ LTC  มานานกว่าสิบปี โดยเป็นส่วนหนึ่งของระบบบริการปฐมภูมิ แต่ขับเคลื่อน LTC เต็มตัวอย่างเป็นระบบในปี 2558 เน้นการใช้หลักเวชศาสตร์ครอบครัว เชื่อมโยงกับศาสตร์ทางสังคม ชุมชน ครอบครัว และหน่วยบริการสาธารณสุข โดยนายอำเภอวารินชำราบให้ความสำคัญร่วมผลักดันนโยบายระดับอำเภอและมีการลงนาม MOU ร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทุกตำบลในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพระดับอำเภอ ซึ่งดำเนินการโดยเครือข่ายบริการสุขภาพอำเภอวารินฯ และทีมหมอครอบครัวอำเภอวารินฯ มีทีมระดับอำเภอ 5 ทีม มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นหัวหน้าทีม บริหารจัดการแบบ catchment area  แต่ละทีมมีพื้นที่รับผิดชอบของตนเองชัดเจน นอกจากนี้ยังมีทีมหมอครอบครัวระดับตำบลอีก 23 ทีม และระดับหมู่บ้าน 115 ทีม ทำงานประสานกัน มีการให้คำปรึกษารับและส่งผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ กลุ่มเป้าหมายสำคัญของทีมหมอครอบครัว คือผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วย palliative care และโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

พื้นที่จักราชก็เช่นเดียวกันมีระบบการดูแล LTC เป็นส่วนหนึ่งของงาน Home Health Care ภายใต้กลุ่มงานปฐมภูมิของโรงพยาบาลจักราชจัดระบบทีมเยี่ยมบ้านเป็นสองชุด ชุดหนึ่งเป็นทีมจาก รพสต. ในเครือ มี อสม. คอยลงพื้นที่เยี่ยมผู้ป่วยเก่าและหาผู้ป่วยใหม่ ส่งข้อมูลเข้าระบบ รพสต. ซึ่งจะประสานกับทีมเยี่ยมบ้านชุดสองคือทีมสหวิชาชีพของ รพ.จักราชนำโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเพื่อลงเยี่ยมบ้านอีกครั้งหนึ่ง  ขณะที่โรงพยาบาลพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร แม้จะให้ LTC เป็นส่วนหนึ่งของบริการปฐมภูมิ แต่พบว่าบทบาทของ PCC ต่องาน LTC ยังไม่โดดเด่นเท่าวารินชำราบและจักราช เนื่องจากมีต้นทุนด้านบุคลากรคือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวน้อยกว่า 2 พื้นที่นั้น  ทีม PCC ของพรานกระต่ายให้บริการในสถานบริการช่วงเช้าและออกเยี่ยมบ้านผู้ป่วยในช่วงบ่าย โดยจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยตามความเร่งด่วนในการต้องการบริการ  ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง ติดบ้าน ติดเตียง จะเป็นกลุ่มที่มีความสำคัญเป็นอันดับแรก การดูแลของทีม PCC จะไม่ใช้บริการเฉพาะด้านสุขภาพแต่รวมถึงด้านสังคมและสุขอนามัยด้วย

ขณะที่พื้นที่อำเภอบางกล่ำ สงขลา มีพัฒนาการของ LTC เริ่มมาจากการทำ Intermediate Care โดยประสานกับโรงพยาบาลหาดใหญ่ แล้วเชื่อมต่อ LTC เข้ากับงาน PCC เดิมของตนที่เข้มแข็งอยู่แล้ว ในบางพื้นที่อย่างฉวาง พบว่ามีการดึงนักสังคมสงเคราะห์เข้ามาร่วมทีม LTC ทำให้สามารถให้การสนับสนุนสวัสดิการทางสังคมด้านต่างๆ ให้ผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงได้มากยิ่งขึ้น

การร่วมมือกับภาคีอื่นนอกระบบสุขภาพ

ข้อค้นพบที่สำคัญประการหนึ่งคือการที่หลายพื้นที่มีความร่วมมือกับภาคีอื่น ที่ไม่ได้มีภาระรับผิดชอบงานบริการสุขภาพโดยตรง โดยภาคีที่สำคัญที่มีความร่วมมือกันคือวัดและองค์กรภาคธุรกิจ พื้นที่สันทราย ศรีวิไล และฉวาง มีความโดดเด่นในเรื่องของการร่วมมือกับวัด โดยมีปัจจัยสำคัญคือพระสงฆ์ที่มองการณ์ไกลและพร้อมเข้ามาเป็นผู้นำและสนับสนุนกิจกรรมทางสังคม

โดยพบว่าพระสงฆ์ที่เข้ามามีบทบาทในการสนับสนุนงาน LTC ต่างตระหนักดีถึงต้นทุนสังคมของตนเองคือการเป็นสถาบันที่เป็นศูนย์รวมจิตใจของประชาชน วัดห้วยเกี๋ยงที่อำเภอสันทราย จังหวัดเชียงใหม่ เป็นต้นแบบที่น่าสนใจ เริ่มจากการเปิดพื้นที่ให้ชมรมผู้สูงอายุมาใช้ทำกิจกรรม วัดได้พัฒนากิจกรรมด้านสุขภาพและสาธารณสุขไปสู่การตั้งศูนย์พื้นฟูสมรรถภาพขึ้นภายในวัด เป็นความร่วมมือระหว่างวัดและ รพช. สันทราย ให้คนพิการและผู้สูงอายุที่ดูแลตนเองได้มาทำงานดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับบริการที่นี่ โดยได้รับการอบรมจากบุคลากรของโรงพยาบาล วัดใช้เงินบริจาคจ่ายค่าตอบแทน นอกจากนี้ทาง รพช. สันทรายยังได้สนับสนุนนักกายภาพบำบัดให้ปฏิบัติหน้าที่ภายในศูนย์นี้ 1 คน ความเข้มของของการร่วมมือกับวัดห้วยเกี๋ยงมีมากยิ่งขึ้น เมื่อ รพช. สันทราย เปิด PCC ในวัด ทำให้ช่วงเวลากลางวันมีบุคลากรวิชาชีพด้านสุขภาพอยู่ประจำ ปัจจุบันวัดห้วยเกี๋ยงและ รพช. สันทรายอยู่ระหว่างร่วมมือกันเพื่อสร้างศูนย์ day care ขึ้นภายในวัด

ขณะที่วัดกระเปียด ในอำเภอฉวาง นครศรีธรรมราช พระครูพลเมธากร เจ้าอาวาสได้ร่วมมือกับ รพสต. กระเปียด ก่อตั้งศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการชุมชนวัดกระเปียด ในปี 2551 โดยได้รับงบประมาณจาก สปสช. มีทีมสหวิชาชีพ ของ รพร. ฉวางเป็นพี่เลี้ยงคอยดูแลและอบรมบุคลากร เปิดให้บริการฟรี ปี 2561 ได้ย้ายศูนย์ไปอยู่ในบริเวณใกล้เคียงกับ รพสต. กระเปียด และมีการทำงานเชื่อมต่อกับกองทุน LTC มีผู้ช่วยดูแล หรือ care giver (CG) อยู่ประจำคอยให้บริการร่วมกับเจ้าหน้าที่ที่ผ่านการอบรมแพทย์แผนไทย นอกจากนี้ยังมีศูนย์เครื่องมือกายอุปกรณ์เพื่อให้ผู้ป่วยยืมใช้

ที่ อ. ศรีวิไล จ. บึงกาฬ เมื่อเจ้าอาวาสวัดโพธิ์ชัยศรี พบว่าผู้สูงอายุที่เข้าวัดเป็นประจำมีจำนวนลดลง เนื่องจากไม่สามารถเดินทางมาที่วัดได้ จึงได้ร่วมกับชุมชนจัดกิจกรรมเสริมสร้างสุขภาพที่วัด และร่วมกับ รพ สต ในการออกเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงที่บ้าน ซึ่งการทำเช่นนี้เป็นการเสริมสร้างผู้ป่วยในมิติด้านจิตใจ ในขณะที่ภาคีต่าง ๆ ดูแลในด้านร่างกาย

บทบาทของพระและวัดในการเข้ามีส่วนร่วมในการดูแล LTC  ของระบบราชการโดยเฉพาะการเบิกจ่ายงบประมาณซึ่งมีขั้นตอนที่ซับซ้อนไปได้ ทำให้สามารถบริหารจัดการได้คล่องตัว

นอกจากภาคีที่เป็นสถาบันทางสังคมอย่างวัดแล้ว ยังพบภาคีองค์กรเอกชนและภาคประชาสังคม ในส่วนของภาคประชาสังคมนั้น หลายพื้นที่ให้ชุมชนเข้ามามส่วนร่วมในการระบบ LTC ด้วยการจัดทอดผ้าป่า เพื่อนำเงินมาซื้อวัสดุอุปกรณ์ รวมถึงครุภัณฑ์และตั้งเป็นคลังครุภัณฑ์และอุปกรณ์การแพทย์ให้ผู้ป่วยยืมใช้ นอกจากทำให้เกิดความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างหน่วยบริการและชุมชนแล้ว ยังทำให้มีความคล่องตัวในการบริหารจัดการคลังวัสดุอุปกรณ์เพราะไม่ต้องถูกขึ้นทะเบียนเป็นครุภัณฑ์ของโรงพยาบาล ซึ่งการเบิกจ่าย การยืม การคืน มีระเบียบขั้นตอนที่ต้องปฏิบัติตามจนกลายเป็นความยุ่งยาก นอกจากนี้ที่อำเภอบางกล่ำ จังหวัดสงขลา มีบริษัทเอกชนให้การสนับสนุนกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับระบบ LTC อย่างเข้มแข็ง สนับสนุนเครื่องใช้สิ่งของที่ภาครัฐไม่สามารถสนับสนุนได้ให้กับประชากรที่ต้องการการดูแลระยะยาว

 ความหลากหลายของ CG

CG หรือ Care Giver ผู้ให้บริการดูแล เป็นตัวละครใหม่ในระบบบริการสุขภาพของบ้านเรา เกิดขึ้นพร้อมกับกองทุน LTC ของ สปสช. โดยกำหนดให้ผู้ที่จะทำหน้าที่ CG ได้ต้องผ่านการอบรมตามหลักสูตรของกรมอนามัย ซึ่งมี 2 หลักสูตร คีอ 70 ชั่วโมง และ 420 ชั่วโมง การทำงานของ CG เป็นลักษณะจิตอาสาที่ได้รับเงินสนับสนุนจากกองทุนเป็นรายเดือน คือ CG ที่ดูแลผู้สูงอายุภาวะพึ่งพิง 5-10 คน ให้ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนฯ เดือนละ 1,500 บาท CG ที่ดูแลผู้สูงอายุภาวะพึ่งพิงน้อยกว่า 5 คน ให้ได้รับการสนับสนุนเดือนละ 600 บาท จากการสำรวจพบว่าส่วนใหญ่หลายพื้นที่ให้ อสม. เข้ารับการอบรมและให้ทำงาน CG เพิ่มขึ้นอีกงานหนึ่ง

อย่างไรก็ดีพบว่าในทางปฏิบัติแต่ละพื้นที่มีการจ่ายค่าตอบแทนให้ CG หลากหลาย บางพื้นที่ยึดตามหลักเกณฑ์ของกองทุนฯ บางพื้นที่เลือกใช้วิธีเบิกเงินสนับสนุนตามหลักเกณฑ์ของกองทุนฯ แล้วนำมากองรวมกัน แบ่งเฉลี่ยให้ CG  ทุกคนได้เท่ากัน โดยความเห็นพ้องกันของ CG ขณะที่บางพื้นที่สามารถพัฒนาจากระบบจิตอาสามาเป็นงานอาชีพ คือสามารถจ่ายค่าตอบแทนรายเดือนให้ CG ได้ในอัตราที่สูงกว่าเงินสนับสนุนจากกองทุนฯ โดยมี อปท. ให้การสนับสนุน

สามารถสรุปความหลากหลายของรูปแบบ CG และการจ่ายค่าตอบแทนได้ดังตาราง

ตารางแสดงความหลากหลายของ CG

 

จากการเก็บข้อมูลพบว่าประเด็นจิตอาสากับการจ่ายค่าตอบแทนให้เหมาะสมตามเนื้องาน เป็นที่ถกเถียงมากในหลายพื้นที่ ทั้งนี้พบว่าในพื้นที่ที่ฐานะทางเศรษฐกิจดี เมื่อได้รับการอบรมเป็น CG จะหันไปรับจ้างงานแบบเอกชนเนื่องจากให้ค่าตอบแทนสูงกว่า บางพื้นที่จึงมีการรั่วไหลของกำลังคนตรงนี้ ต้องมีการอบรมเพิ่มเข้ามา ซึ่งส่วนใหญ่เมื่อรับการอบรมแล้วก็ไม่อยากอยู่ในระบบเนื่องจากค่าตอบแทนน้อย

ปัญหาประการสำคัญเกี่ยวกับ CG ที่พบคือ การพัฒนาศักยภาพและคุณภาพของ CG บางพื้นที่ไม่มีการอบรมเพิ่มเพื่อพัฒนาศักยภาพ  หรือมีแต่ไม่ต่อเนื่อง บางพื้นที่ CG ยังไม่ได้รับการยอมรับจากสังคมเนื่องจากตัดขาดจากระบบบริการเดิมที่ทีมเยี่ยมบ้านสหวิชาชีพทำไว้ค่อนข้างดี

CG และ อสม. ต.กะเปียด อ. ฉวาง จ. นครศรีธรรมราช พร้อมสำหรับการทำหน้าที่

นอกจากนี้ยังพบว่าในพื้นที่ทั้ง 11 แห่ง ยังไม่มีพื้นที่ใดสามารถพัฒนาหรือวางระบบ CG เขตเมืองได้เข้มแข็งพอที่จะเป็นต้นแบบได้  ทั้งนี้บริบทของเขตเมืองต่างจากชนบทค่อนข้างมาก ประชากรมีการศึกษาสูงกว่า รายได้ดีกว่า ไม่เปิดรับคนนอกโดยเฉพาะ อสม. ต้องการบริการที่จัดโดยบุคลากรระดับวิชาชีพ การให้บริการดูแลระยะยาวกับประชาชนในเขตเมืองจึงยังเป็นความท้าทายของระบบบริการสุขภาพของไทยอยู่

แลกเปลี่ยนเรียนรู้สู่การพัฒนาแผน

ก่อนสิ้นสุดโครงการในปีแรก ทีมวิจัยจัดให้มีกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ระหว่าง 11 พื้นที่ เพื่อให้มองเห็นจุดแข็งและโอกาสในการพัฒนาระบบ LTC ของตนเอง และได้ให้แต่ละพื้นที่เขียนแนวทางการพัฒนาระบบ LTC ของตนเอง เพื่อนำสู่การปฏิบัติต่อไป สามารถสรุปแนวทางการพัฒนาระบบการดูแล LTC แต่ละพื้นที่ได้ดังตารางนี้

จากนี้ไปก็เป็นหน้าที่ที่แต่ละพื้นที่จะนำแนวทางที่พื้นที่พัฒนาขึ้นมาเองจากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันไปสร้างให้เกิดแผนปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมและลงมือปฏิบัติต่อไป