LTC กรุงเทพฝันให้ไกลต้องไปให้ถึง

กรุงเทพมหานคร เมืองหลวง เมืองใหญ่ที่มีเอกลักษณ์ของตัวเอง ทั้งโครงสร้างเมืองที่เต็มไปด้วยตึกสูง  ท้้งโครงสร้างระบบบริการสุขภาพปฐมที่ซับซ้อน ทั้งภาครัฐและเอกชน ทั้งโครงสร้างทางสังคมที่เน้นความเป็นปัจเจก ขาดเครือข่ายเชื่อมโยง แต่เต็มด้วยความคาดหวังของประชาชน ระบบการดูแลระยะยาวของมหานครนี้ควรมีหน้าตาอย่างไร รูปแบบกองทุน LTC ของ สปสช. จะตอบโจทย์หรือไม่ เชิญหาคำตอบร่วมกัน

 

กรุงเทพฯ เริ่มมีการจัดตั้งกองทุน LTC ในปี 2560 มีศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. ทั้ง 69 แห่งร่วมเป็นหน่วยบริการ  ประชากรภายใต้การดูแลของกองทุนคือผู้ที่มีค่า ADL ต่ำกว่า 11 เป็นเกณฑ์ โดยพบว่าช่วงปี 2560-2562 มีประมาณ 3,000 – 3,300 คน ซึ่งต่ำกว่าจำนวนที่ สปสช. คาดการณ์จากประชากรกรุงเทพฯ ที่ขึ้นทะเบียนกับกองทุนหลักประกันสุขภาพทั้งหมดประมาณ 7 ล้านคน ควรจะมีผู้มีภาวะพึ่งพิง 1-2 แสนคน อย่างไรก็ดี สปสช. จัดสรรงบประมาณรายหัว หัวละ 6,000 คนให้กทม. ตามจำนวนตัวเลขผู้ป่วยที่ได้รับแจ้ง โดยจัดสรรไปยังกองทุนหลักประกันสุขภาพของ กทม. (เทียบได้กับกองทุนตำบลในต่างจังหวัด) แล้วกองทุนหลักประกันสุขภาพของ กทม. นำไปจัดสรรให้แต่ละพื้นที่อีกทีหนึ่ง ที่ผ่านมาพบว่า กทม. ไม่สามารถจัดบริการให้กับประชาชนได้ครบทุกคนตามที่ได้รับงบประมาณมาทำให้มีเงินเหลือค้างที่กองทุนหลักประกันสุขภาพของ กทม. กว่า 40 ล้านบาท

นอกจากนี้ในช่วงปี 2563-2564 ซึ่งเกิดการแพร่ระบาดของโควิด -19 จำนวนผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ กทม. รายงานต่อ สปสช. เพื่อของบประมาณ ลดลงเหลือเพียง 1,607 คน ในปี 2563 และ 767 คน ในปี 2564 ทำให้ สปสช. ไม่จัดสรรงบประมาณให้เพิ่มสำหรับ 2 ปีนี้ เพื่อให้ กทม.ใช้งบประมาณค้างท่อจาก 3 ปีก่อนหน้านี้ก่อน

อย่างไรก็ดีพบว่าระบบบริการ LTC ของ กทม. ไม่ครอบคลุม มีครอบครัวของผู้มีภาวะพึ่งพิงจำนวนมากไม่รู้จักและไม่เคยได้รับบริการจากระบบ LTC ของกองทุน บางครอบครัวต้องให้สมาชิกในครอบครัวอย่างน้อย 1 คน ลาออกจากงานเพื่อมาดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิง ทำให้ขาดรายได้ ขณะที่รายจ่ายเพิ่มมากขึ้นเพราะผู้มีภาวะพึ่งพิง 1 คน ต้องการงบประมาณในการดูแลค่อนข้างสูง

จุดแข็งระบบ LTC ของ กทม. คือ การมีระบบส่งต่อที่ประสานเป็นเนื้อเดียวกัน ทำให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยที่ต้องการ medical care ได้ง่าย โดยมีการพัฒนาโปรแกรมชื่อ BMA Home ward Referral program ช่วยระบบส่งต่อผู้ป่วยกับโรงพยาบาลทั่วกรุงเทพฯ

 

บุคลากรในระบบกองทุน LTC

โครงสร้างด้านบุคลากรของกองทุน LTC ใน กทม. ไม่ต่างจากพื้นที่อื่นคือ มีบุคลากรหลัก 2 กลุ่มได้แก่ caregiver และ care manager

caregiver อบรมโดยสำนักอนามัย กทม. ใช้หลักสูตร 70 ช.ม. ของกรมอนามัย และอบรมภาคปฏิบัติที่ศูนย์บริการสาธารณสุข ทำงานประสานโดยตรงกับ Care manager ปัจจุบันมี caregivers 3,280 คน ซึ่งไม่เพียงพอ ปัจจุบันสัดส่วนระหว่าง CG: ผู้ป่วย อยู่ที่ 1: 5  และในช่วงการแพร่ะระบาดของโควิด -19  caregivers แทบไม่สามารถลงพื้นที่ปฏิบัติหน้าที่ได้เลย เพราะญาติผู้ป่วยไม่ยอมให้เข้าบ้านเนื่องจากกลัวว่าอาจทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อได้ การเบิกจ่ายค่าตอบแทน CG ทำได้ล่าช้าเนื่องจากรายละเอียดของระเบียบราชการในการเบิกจ่าย ระบบสนับสนุน caregiver ที่ กทม. จัดให้คือ อุปกรณ์สำหรับปฏิบัติงาน หระกอบด้วยหนังสือคู่มือต่างๆ ชุดอุปกรณ์ยืดเหยียดสำหรับผู้ป่วย set ยาสระผม อุปกรณ์ทำความสะอาดร่างกาย อุปกรณ์ออกกำลังกาย และกระตุ้นความจำ

care manager – ส่วนใหญ่เป็นพยาบาล ทำหน้าที่ประเมิน ADL ในเบื้องต้น และจัดทำ care plan รวมถึงกำกับดูแลการทำงานของ caregiver ปัญหาของ care manager ที่พบก็คือมีจำนวนไม่เพียงพอกับเนื้องาน

 

ปัญหาของระบบ LTC ในกทม.

ปัญหาหลักของการจัดระบบบริการ LTC ใน กทม. มีสาเหตุจากหลายปัจจัย

1. โครงสร้างการจัดระบบบริการปฐมภูมิของ กทม. ซึ่งพบว่ายังไม่สามารถให้บริการประชาชนได้ครอบคลุม ซึ่งความไม่ครอบคลุมเพียงพอของระบบบริการปฐมภูมิของ กทม. ถูกฉายให้เห็นชัดมากขึ้นในช่วงการแพร่ระบาดของโควิด-19 ที่ส่งผลถึงการคัดกรองและการจัดบริการผู้ป่วยติดเชื้อทำได้ไม่เพียงพอ
2. เงื่อนไขของกองทุน สปสช. ที่กำหนดว่าต้องมีองค์ประกอบครบ 3C คือ Caregiver, care manager และ care plan จึงจะสามารถเข้าร่วมกองทุนได้ ทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิหลายแห่งใน กทม. โดยเฉพาะกลุ่มคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งมีทั่ว กทม. ถึง 238 แห่ง แต่ไม่มี CG เป็นของตนเองไม่สามารถเข้าร่วมได้ หน่วยบริการภายใต้กองทุน LTC จึงมีเพียงศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. ทั้ง 69 แห่ง ซึ่งไม่ครอบคลุมประชากร

ความท้าทายต่อระบบ LTC

ลักษณะเฉพาะของ กทม. เป็นความท้าทายประสิทธิภาพการทำงานของกองทุน LTC อย่างมาก สามารถสรุปได้ดังนี้

1. เป็นเมืองที่มีความหลากหลายของหน่วยบริการสุขภาพสูง เริ่มตั้งแต่หน่วยบริการพื้นฐานเช่นศูนย์บริการสาธารณสุขไปจนถึงหน่วยบริการเฉพาะทางที่ให้บริการการแพทย์ระดับสูงที่ซับซ้อน มีหน่วยบริการที่เป็นแม่ข่ายถึง 91 แห่ง ทั้งโรงพยาบาลของรัฐและเอกชน มีหน่วยบริการสร้างเสริมต่างๆ อีก 346 แห่ง พบว่าหน่วยบริการระดับปฐมภูมิคือศูนย์บริการสาธารณสุขแต่ละแห่งรับผิดชอบประชากรอย่างน้อย 537 คน
2. โครงสร้างสังคมของกรุงเทพฯ มีความเฉพาะตัวสูง แตกต่างจากสังคมเมืองอื่นๆ มีทั้งพื้นที่บ้านพักอาศัย หมู่บ้านจัดสรร อาคารพาณิชย์ อาคารสูง และที่เป็นชุมชนซึ่งมีทั้งเคหะชุมชนแบบเมือง ชุมชนเมืองกึ่งชนบท ประเด็นความหลากหลายของโครงสร้างที่อยู่อาศัยของสังคมกรุงเทพฯ เป็นประเด็นที่ท้าทายการบริหารจัดการ caregiver อย่างมาก เมื่อพิจารณาจากพื้นที่อยู่อาศัยพบว่าร้อยละ 44 ของครัวเรือนมีคนอยู่ประจำอย่างน้อย 1 คนที่ไม่มีชื่อในทะเบียนบ้าน ทำให้ไม่มีสิทธิในการเข้าถึงบริการต่างๆ ลักษณะสังคมเมืองและโครงสร้างด้านที่อยู่อาศัยเช่นนี้ ทำให้ยากต่อการจะให้ผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ต้องการการฟื้นฟูศักยภาพร่างกายกลับไปรอรับการฟื้นฟูที่บ้าน เพราะบุคลากรจะไม่สามารถเข้าถึงบ้านผู้ป่วยได้ง่าย ซึ่งงตรงข้ามกับสังคมชนบท หรือเมืองเล็กๆ ในต่างจังหวัด
3. โครงสร้างประชากรมีจำนวนประชากรแฝงที่ไม่มีชื่อในทะเบียนบ้านสูงมาก หลายคนในกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และต้องการคนดูแล ข้อมูลจากสถาบันประชากรระบุว่าผู้ป่วยในกรุงเทพฯ พักอาศัยโดยลำพังไม่มีคนดูแลประมาณ 20% ขณะที่อีก 80% ยังคงมีครอบครัว พี่น้องช่วยดูแล คำถามคือครอบครัวที่ช่วยดูแลจะได้รับการยอมรับให้เป็น caregiver ในระบบ LTC ด้วยหรือไม่ นอกจากนี้เมื่อพิจารณาประชากรจากโครงสร้างด้านสุขภาพพบว่าคนกรุงเทพฯ อยู่ในภาวะพึ่งพิงประมาณร้อยละ 4.7 และพึ่งพิงปานกลางประมาณร้อยละ 19.8 รวมสองกลุ่มนี้จะมากกว่าร้อยละ 24 ซึ่งประชากรกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่มีโรคเรื้อรังค่อนข้างมาก ประชากรสูงอายุจำนวนหนึ่งดำรงชีพโดยไม่ได้รับเบี้ยยังชีพ
4. ความหลากหลายในสิทธิการรักษาพยาบาล ประชากรในกรุงเทพฯ สามารถจำแนกตามสิทธิการรักษาพยาบาลได้ดังนี้ สิทธิบัตรทองประมาณ 60% ข้าราชการ 20% ประกันสังคม 10% ที่เหลือไม่ได้ระบุสิทธิ์ ใสนจำนวนประชากรที่มีสิทิพบว่าส่วนหนึ่งไม่ได้ใช้สิทธิตามที่ตนเองมีอยู่ เพราะฉะนั้นการจะพิจารณาการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนใน กทม. จึงไม่สามารถพิจารณาจากสิทธิที่มีอยู่เพียงอย่างเดียวได้
5. Scope ของงาน LTC ค่อนข้างกว้าง ครอบคลุมประชากรทุกช่วงวัยที่ต้องพี่งพิงผู้อื่นในการดำเนินกิจวัตรประจำวัน ไม่ใช่มีเพียงผู้สูงอายุเท่านั้น งาน LTC จึงต้องเชื่อมโยงกับระบบอื่นๆ เช่นการฟื้นฟู ซึ่งจะเกี่ยวพันไปถึงปัญหาภาวะสมอง ภาวะซึมเศร้า ระบบประสาท เชื่อมโยงกับทั้ง acute care และ palliative care ซึ่งระบบที่ดำรงอยู่ในปัจจุบันอาจยังไม่ชัดเจนว่าเชื่อมต่อกันอย่างไร ตรงไหน แค่ไหน และนอกจากเรื่องของ care ทั่วไปแล้วยังอาจรวมถึง medical care ซึ่งจะมีปัญหาเรื่องงบประมาณเข้ามาเกี่ยวข้องเพราะ medical care เป็นกิจกรรมในระบบสุขภาพที่ต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูงงบประมาณ 6,000 ต่อหัวที่ สปสช. จะไม่สามารถครอบคลุมได้ทั้งหมด ประเด็นงบประมาณของงาน LTC ในกรุงเทพฯ และที่อื่นๆ จึงยังเป็นประเด็นสำคัญ

 

ข้อเสนอแนะ

1. ควรต้องมีการทบทวนระบบ LTC ของ กทม. ใหม่ โดยตั้งโจทย์ว่าระบบ LTC ของประเทศไทยในปัจจุบันที่เน้นการดูแลที่บ้านและชุมชน แทนการดูแลในระดับสถาบัน เหมาะสมและสอดคล้องกับ กทม. หรือไม่ รวมทั้งอาจต้องพิจารณาถึงโครงสร้างงบประมาณของกองทุน LTC สำหรับ กทม. ด้วย เนื่องจาก กทม. เป็นเมืองที่มีคุณสมบัติเฉพาะหลายประการ อาจจำเป็นต้องมีระบบงบประมาณใหม่ที่แตกต่างจากพื้นที่อื่น
2. กทม. อาจจำเป็นต้องจัดตั้งศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุของ กทม. เพื่อรองรับประชาชนที่มีภาวะพึ่งพิงใน กทม. โดยอาจให้ภาคีภายนอกเข้ามาร่วมพัฒนารูปแบบบริการ
3. ระบบกองทุน LTC ของ กทม. ควรเปิดโอกาสให้คลินิกชุมชนอบอุ่นซึ่งมีมากถึง 238 แห่งเข้ามาร่วมเป็นภาคีเครือข่ายในกองทุนได้ เพื่อให้แบ่งเบาภาระของศูนย์บริการสาธารณสุขและเพื่อให้สามารถจัดบริการให้ประชาชนได้ครอบคลุมมากขึ้น ทั้งนี้ตัวเลข ณ ปัจจุบันพบว่าศูนย์บริการสาธารณสุขแต่ละแห่งต้องรับผิดชอบประชากรโดยรวมไม่น้อยกว่า 537 คน หากนำคลินิกชุมชนอบอุ่นเข้ามาร่วมด้วยจะทำให้สัดส่วนประชากรต่อหน่วยบริการปฐมภูมิลดลงเหลือเพียงประมาณ 150-201 คนต่อแห่ง และถ้าหากเชื่อมโยงเข้ากับหน่วยบริการเอกชน และหน่วยร้านขายยาจะทำให้บางหน่วยบริการอาจเหลือประชากรรับผิดชอบเพียง 75 คน นอกจากนี้ยังควรมีการทำงานแบบ matrix คือประสานเครือข่ายรัฐ-เอกชน
4. ระบบการจัดการงบประมาณอาจใช่ระบบ mix ตามกลุ่มประชากร เช่นประชากรที่มีฐานะทางเศรษฐกิจดี รวมถึงกลุ่มประกันสังคม และกลุ่มข้าราชการ อาจต้องให้ร่วมจ่าย หรือบางกิจกรรมบริจาคนอกจากใช้งบประมาณจากกองทุน LTC แล้ว อาจต้องใช้งบประมาณส่วนกลางจากรัฐบาลเข้ามาร่วมสนับสนุนด้วย รวมถึงต้องดูแลสมาชิกในครอบครัวที่ลาออกจากงานเพื่อดูแลผู้ติดเตียง งบประมาณอาจต้องครอบคลุมถึง medical care ซึ่งคนกลุ่มนี้ยังจำเป็นต้องได้รับ นอกจากนี้อาจต้องพิจารณาถึงกลุ่มประชากรที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงแต่อายุยังไม่ถึง 60 ปี ซึ่งยังอยู่ภายใต้ระบบประกันสังคม อาจต้องมีการเชื่อมต่องบประมาณของ 2 กองทุนสำหรับดูแลประชากรกลุ่มพึ่งพิงที่คาบเกี่ยว 2 กองทุนนี้
5. อาจมีการจัดระบบบริการแบบ mix type คือ มีระบบอื่นมาเสริม เช่น one-day service อาจรวมภาคีเอกชน หรือ social enterprise เข้ามาร่วมในบริการฟื้นฟู ให้มีระบบที่เชื่อมโยงกับ intermediate care  ขระเดียวกันบริการบางรูปแบบบางกิจกรรมอาจใช้ระบบทางไกลผ่านเทคโนโลยีต่างๆ เช่น VDO call, Line call ซึ่งมีการทำได้ผลในช่วงการแพร่ระบาดของโควิด – 19 มาแล้ว

เก็บความจาก

LTC online Forum  ครั้งที่ 2 วันที่ 18 พฤศจิกายน 2564

LTC กรุงเทพฝันให้ไกลต้องไปให้ถึง

ผู้ร่วมอภิปราย:

1. พญ.สุพัตรา ศรีวณิชชากร เลขาธิการมูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน
2. พญ.ลลิตยา กองคำ รองเลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
3. คุณวรรณา งามประเสริฐ สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร

ดำเนินรายการโดย ดร.นพ.ฑิณกร โนรี